Dhimbja neuropatike postoperative është një problem i zakonshëm, edhe nëse pacienti është në gjendjen më të mirë.Ashtu si llojet e tjera të dhimbjes së dëmtimit nervor, dhimbja neuropatike pas operacionit është e vështirë për t'u trajtuar dhe zakonisht mbështetet në analgjezikët ndihmës, të tillë si antidepresantët dhe antikonvulsantët, dhe bllokuesit nervorë.Kam zhvilluar një trajtim duke përdorur acidin hialuronik të ndërlidhur në treg (Restylane dhe Juvéderm), i cili ofron lehtësim afatgjatë dhe të konsiderueshëm pa efekte anësore.
Acidi hialuronik i ndërlidhur u përdor për herë të parë për të trajtuar dhimbjen neuropatike në Takimin Vjetor 2015 të Akademisë Amerikane të Mjekësisë së Dhimbjes në National Harbor, Maryland.1 Në një rishikim grafik retrospektiv 34-mujor, u studiuan 15 pacientë me dhimbje neuropatike (7 gra, 8 burra) dhe 22 sindroma dhimbjeje.Mosha mesatare e pacientëve ishte 51 vjeç dhe kohëzgjatja mesatare e dhimbjes ishte 66 muaj.Rezultati mesatar i dhimbjes në shkallën analoge vizuale (VAS) përpara trajtimit ishte 7.5 pikë (nga 10).Pas trajtimit, VAS ra në 10 pikë (nga 1.5), dhe kohëzgjatja mesatare e faljes ishte 7.7 muaj.
Që kur prezantova punën time origjinale, kam trajtuar 75 pacientë me sindroma të ngjashme dhimbjeje (p.sh., nevralgji post-herpetike, sindroma e tunelit karpal dhe tunelit tarsal, tringëllimë në veshët paralitike Bell, dhimbje koke, etj.).Për shkak të mekanizmit të mundshëm të veprimit në punë, unë e përcaktova këtë trajtim si analgjezi të matricës nervore të ndërlidhura (XL-NMA).2 Unë jap një raport rasti të një pacienti me dhimbje të vazhdueshme të qafës dhe duarve pas operacionit në shpinë cervikale.
Acidi hialuronik (HA) është një proteoglikan, një polisakarid linear anionik 3 i përbërë nga njësi të përsëritura të acidit glukuronik dhe N-acetilglukozaminës.Është natyrshëm i pranishëm në matricën jashtëqelizore (ECM) (56%) të lëkurës, 4 ind lidhës, indin epitelial dhe indin nervor.4,5 Në indet e shëndetshme, pesha e tij molekulare është 5 deri në 10 milionë dalton (Da)4.
HA e ndërlidhur është një kozmetikë komerciale e miratuar nga FDA.Shitet nën markat Juvéderm6 (prodhuar nga Allergan, përmbajtja HA 22-26 mg/mL, pesha molekulare 2.5 milion dalton)6 dhe Restylane7 (prodhuar nga Galderma), dhe përmbajtja HA është 20 mg/mililitra, pesha molekulare është 1 milion Dalton.8 Edhe pse forma natyrale jo e kryqëzuar e HA është një lëng dhe metabolizohet brenda një dite, lidhjet e kryqëzuara molekulare të HA kombinojnë zinxhirët e tij individualë të polimerit dhe formojnë një hidrogel viskoelastik, kështu që jeta e tij e shërbimit (6 deri në 12 muaj) dhe kapaciteti i thithjes së lagështisë mund të thithë 1000 herë më shumë ujë nga pesha e tij.5
Një burrë 60-vjeçar erdhi në zyrën tonë në Prill 2016. Pas marrjes së dekompresionit të pasmë të qafës së mitrës C3-C4 dhe C4-C5, fuzionit posterior, autotransplantit lokal dhe fiksimit të brendshëm segmental posterior, qafa vazhdoi dhe dhimbje bilaterale të dorës.Vida cilësore në C3, C4 dhe C5.Lëndimi i tij në qafë ndodhi në prill të vitit 2015, kur ai u rrëzua mbrapsht në punë kur goditi qafën me kokë dhe ndjeu qafën që i rrihte.
Pas operacionit, dhimbja dhe mpirja e tij u bënë gjithnjë e më serioze, dhe kishte dhimbje të forta djegëse të vazhdueshme në pjesën e pasme të duarve dhe qafës (Figura 1).Gjatë përkuljes së qafës së tij, goditje të forta elektrike rrezatuan nga qafa dhe shtylla kurrizore në gjymtyrët e sipërme dhe të poshtme.Kur shtriheni në anën e djathtë, mpirja e duarve është më e rëndë.
Pas kryerjes së testeve të mielografisë dhe radiografisë (CR) me tomografi të kompjuterizuar (CT), lezione segmentale të qafës së mitrës u gjetën në C5-C6 dhe C6-C7, të cilat do të mbështesin dhimbjen e vazhdueshme në duar dhe natyrën e rastësishme mekanike të dhimbjes së përkuljes së qafës (d.m.th. gjendjet sekondare të dhimbjes neuropatike dhe të shtyllës kurrizore dhe radikulopatia akute C6-C7).
Lezionet specifike prekin rrënjët nervore dypalëshe dhe segmentet përkatëse të palcës kurrizore përpara, duke përfshirë:
Kirurgu i shtyllës kurrizore pranoi konsultën, por mendoi se nuk kishte asgjë për të ofruar për një operacion tjetër.
Në fund të prillit 2016, dora e djathtë e pacientit mori trajtim Restylane (0.15 mL).Injeksioni kryhet duke vendosur një portë me një gjilpërë 20 gauge, dhe më pas duke futur një mikrokanulë 27 gauge (DermaSculpt) me një majë të hapur.Për krahasim, dora e majtë u trajtua me një përzierje prej 2% lidokainë të pastër (2 mL) dhe 0.25% bupivakainë të pastër (4 mL).Doza për vend është 1.0 deri në 1.5 ml.(Për udhëzime hap pas hapi mbi këtë proces, shihni shiritin anësor.) 9
Me disa modifikime, metoda e injektimit është e ngjashme me bllokun nervor konvencional në nivelin e kyçit të dorës së nervit median (MN), nervit ulnar (UN) dhe nervit radial sipërfaqësor (SRN) në nivelin anatomik.Kuti snuff - zona trekëndore e dorës e formuar midis gishtit të madh dhe gishtit të mesit.Njëzet e katër orë pas operacionit, pacienti gjeti mpirje të vazhdueshme në pëllëmbët e gishtit të katërt dhe të pestë të dorës së djathtë, por pa dhimbje.Pjesa më e madhe e mpirjes në gishtin e parë, të dytë dhe të tretë u zhduk, por ende kishte dhimbje në majat e gishtave.Rezultati i dhimbjes, 4 deri në 5).Ndjesia e djegies në pjesën e pasme të dorës është ulur plotësisht.Në përgjithësi, ai ndjeu një përmirësim prej 75%.
Në 4 muaj, pacienti vuri re se dhimbja në dorën e djathtë ishte ende e përmirësuar me 75% në 85%, dhe mpirja anësore e gishtave 1 dhe 2 ishte e tolerueshme.Nuk ka reaksione apo efekte negative.Shënim: Çdo lehtësim nga anestezia lokale në dorën e majtë u zgjidh 1 javë pas operacionit dhe dhimbja e tij u kthye në nivelin bazë të asaj dore.Interesante, pacienti vuri re se megjithëse dhimbja djegëse dhe mpirja në pjesën e sipërme të dorës së majtë pas injektimit të anestezisë lokale ishin ulur, ajo u zëvendësua nga një mpirje shumë e pakëndshme dhe e bezdisshme.
Siç u përmend më herët, pacienti raportoi se pas marrjes së XL-NMA, dhimbja neuropatike në dorën e djathtë ishte përmirësuar ndjeshëm.Pacienti u vizitua përsëri në fund të gushtit 2016, kur ai raportoi se përmirësimi filloi të zvogëlohej në fund të korrikut 2016. Ai propozoi një ndërhyrje të zgjeruar XL-NMA për dorën e djathtë, si dhe trajtim XL-NMA për dorën e majtë dhe qafën e mitrës -zona brachiale-shpatull bilaterale, proksimale, zona C4 dhe niveli C5-C6.
Pacienti u vizitua përsëri në mesin e tetorit 2016. Ai raportoi se pas ndërhyrjes në gusht 2016, dhimbja e tij djegëse në të gjitha zonat e dhimbshme u rezistua dhe u lehtësua plotësisht.Ankesat e tij kryesore janë dhimbje të shurdhër/të rënda në sipërfaqen e pëllëmbës dhe të pasme të dorës (ndjesi të ndryshme dhimbjeje - disa janë të mprehta dhe disa janë të shurdhër, në varësi të fibrave nervore të përfshira) dhe shtrëngimi rreth kyçit të dorës.Tensioni ishte për shkak të dëmtimit të rrënjëve nervore të shtyllës kurrizore të qafës së mitrës, të cilat përfshinin fibrat që formojnë të tre nervat kryesorë (SRN, MN dhe UN) në dorë.
Pacienti vuri re një rritje prej 50% në diapazonin e lëvizjes rrotulluese të shtyllës së qafës së mitrës (ROM) dhe një reduktim 50% të dhimbjes së qafës së mitrës dhe të krahut në zonën proksimale të shpatullës C5-C6 dhe C4.Ai propozoi shtimin XL-NMA të MN dypalëshe dhe SRN - OKB dhe zona e qafës-brakiale mbetën të përmirësuara pa trajtim.
Tabela 1 përmbledh mekanizmin e propozuar multifaktorial të veprimit.Ato renditen sipas afërsisë së tyre me anti-nocicepcionin që ndryshon nga koha - nga efekti më i drejtpërdrejtë në 10 minutat e para pas injektimit deri te lehtësimi i qëndrueshëm dhe i zgjatur i vërejtur në disa raste një vit ose më shumë.
CL-HA vepron si një pengesë fizike mbrojtëse, duke formuar një ndarje, duke zbutur aktivizimin e aktiviteteve spontane në fibrat C dhe aferentët e paketës Remak, si dhe çdo efaps nociceptiv jonormal.10 Për shkak të natyrës polianionike të CL-HA, molekulat e tij të mëdha (500 MDA deri në 100 GDa) mund të depolarizojnë plotësisht potencialin e veprimit për shkak të madhësisë së ngarkesës së tij negative dhe të parandalojnë çdo transmetim sinjali.Korrigjimi i mospërputhjes LMW/HMW çon në inflamacion të zonës së rregullimit të proteinave të gjenit 6 të stimuluar nga TNFα.Kjo stabilizon dhe rikthen çrregullimin e ndërlidhjes nervore imune në nivelin e matricës nervore jashtëqelizore dhe në thelb parandalon faktorët që besohet se shkaktojnë dhimbje kronike.11-14
Në thelb, pas lëndimit ose dëmtimit të matricës nervore jashtëqelizore (ECNM), do të ketë një fazë fillestare akute të inflamacionit të dukshëm klinik, i shoqëruar me ënjtje të indeve dhe aktivizim të nociceptorëve të fibrave Aδ dhe C.Megjithatë, sapo kjo gjendje të bëhet kronike, inflamacioni i indeve dhe ndërthurja e nervave imune do të bëhen të vazhdueshme, por nënklinike.Kronizimi do të ndodhë përmes rihyrjes dhe një cikli reagimi pozitiv, duke ruajtur dhe mbajtur kështu gjendjen pro-inflamatore, para dhimbjes dhe duke parandaluar hyrjen në fazën e shërimit dhe rikuperimit (Tabela 2).Për shkak të mospërputhjes LMW/HMW-HA, ai mund të jetë i vetëqëndrueshëm, i cili mund të jetë rezultat i devijimeve të gjenit CD44/CD168 (RHAMM).
Në këtë kohë, injektimi i CL-HA mund të korrigjojë mospërputhjen LMW/HMW-HA dhe të shkaktojë ndërprerje të qarkullimit të gjakut, duke lejuar interleukinën (IL)-1β dhe TNFα të nxisin TSG-6 për të rregulluar inflamacionin, duke rregulluar dhe ulur LMW- HA dhe CD44.Kjo më pas lejon përparimin normal në fazën anti-inflamatore dhe analgjezike të ECNM, sepse CD44 dhe RHAMM (CD168) tani janë në gjendje të ndërveprojnë me HMW-HA saktë.Për të kuptuar këtë mekanizëm, shihni Tabelën 2, e cila ilustron kaskadën e citokinës dhe neuroimunologjinë e lidhur me dëmtimin e ECNM.
Në përmbledhje, CL-HA mund të konsiderohet si një formë super-gjigante Dalton e HA.Prandaj, në mënyrë të përsëritur ka përmirësuar dhe ruajtur funksionet standarde të biologjisë molekulare të rikuperimit dhe shërimit të HMW-HA të trupit, duke përfshirë:
Kur diskutoja këtë raport rasti me kolegët e mi, shpesh më pyesnin: "Por si ndryshon efekti në trajtimin periferik larg lezionit të qafës?"Në këtë rast, lezionet e njohura të çdo mielografie CR dhe CT Njohja në nivel të segmenteve të palcës kurrizore C5-C6 dhe C6-C7 (rrenjët nervore C6 dhe C7, përkatësisht).Këto lezione dëmtojnë rrënjën nervore dhe pjesën e përparme të palcës kurrizore, kështu që ato janë pjesë e afërt e burimit të njohur të rrënjës së nervit radial dhe palcës kurrizore (dmth. C5, C6, C7, C8, T1).Dhe, sigurisht, ata do të mbështesin dhimbjen e vazhdueshme të djegies në pjesën e pasme të duarve.Megjithatë, për të kuptuar më tej këtë, koncepti i hyrjes në hyrje duhet të merret parasysh.16
Neuralgjia aferente është thjesht, “…Megjithë reduktimin ose pandjeshmërinë ndaj stimujve të jashtëm të dëmshëm (hipoalgjezi ose analgjezi) në pjesën e trupit, dhimbje të forta spontane në pjesën distale të trupit të lëndimit”.16 Mund të shkaktohet nga çdo dëmtim i sistemit nervor, qendror dhe periferik, duke përfshirë trurin, palcën kurrizore dhe nervat periferikë.Nervi aferent mendohet të jetë për shkak të humbjes së informacionit nga periferia në tru.Më konkretisht, ka një ndërprerje në informacionin ndijor aferent që arrin në korteks përmes traktit spinotalamic.Domeni i kësaj pakete përfshin transmetimin e dhimbjes ose hyrjen nociceptive të përqendruar në talamus.Edhe pse mekanizmi i saktë nuk është kuptuar ende dobët, modeli është shumë i përshtatshëm për situatën në fjalë (dmth., këto rrënjë nervore dhe segmente të palcës kurrizore nuk janë plotësisht aferente ndaj nervit radial).
Prandaj, duke e aplikuar atë në dhimbjen djegëse në pjesën e pasme të dorës së pacientit, sipas mekanizmit 3 në Tabelën 1, lëndimi duhet të ndodhë për të filluar gjendjen pro-inflamatore, para-dëmtuese të kaskadës së citokinës (Tabela 2).Kjo do të vijë nga dëmtimi fizik i rrënjëve nervore të prekura dhe segmenteve të palcës kurrizore.Megjithatë, meqenëse ECNM është një entitet neuroimun i vazhdueshëm dhe i përhapur që rrethon të gjitha strukturat nervore (d.m.th. është një e tërë), neuronet ndijore të prekura të rrënjëve nervore dhe segmenteve të palcës kurrizore të prekura C6 dhe C7 janë të vazhdueshme dhe kontakti i gjymtyrëve dhe kontakti neuroimun në pjesa e pasme e të dy duarve.
Prandaj, dëmtimi në distancë është në thelb rezultat i efektit të çuditshëm të ECNM proksimal në distancë.15 Kjo do të bëjë që CD44, CD168 (RHAMM) të zbulojë HATΔ dhe të çlirojë citokinat inflamatore IL-1β, IL-6 dhe TNFα, të cilat aktivizojnë dhe ruajnë aktivizimin e fibrave C distale dhe nociceptorëve Aδ kur është e përshtatshme (tabela 2, #3) .Me dëmtimin e ECNM rreth SRN distale, XL-NMA tani mund të përdoret me sukses për ndërhyrje in situ për të arritur korrigjimin e mospërputhjes CL-HA LMW/HMW-HA dhe rregullimin e inflamacionit ICAM-1 (CD54) (Tabela 2, # 3- Cikli #5).
Megjithatë, është me të vërtetë kënaqësi të sigurohet lehtësim afatgjatë nga simptomat e rënda dhe kokëfortë përmes trajtimeve të sigurta dhe relativisht minimalisht invazive.Teknika është zakonisht e lehtë për t'u kryer, dhe aspekti më sfidues mund të jetë identifikimi i nervave ndijor, rrjeteve nervore dhe substratit që do të injektohet rreth objektivit.Megjithatë, me standardizimin e teknologjisë bazuar në manifestimet e zakonshme klinike, kjo nuk është e vështirë.
Koha e postimit: Gusht-12-2021